Председателю комитета 
общего и профессионального образования 
Ленинградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене бланка  лицензии (приложения к лицензии)  на осуществление образовательной деятельности в связи с допущенной технической ошибкой (опечаткой) в полученной лицензии и (или) приложении (приложениях) к ней

Прошу заменить бланк лицензии (приложения к лицензии)  на осуществление образовательной деятельности 

№		серия		, номер бланка		,	
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
выданную  Комитетом общего и профессионального образования Ленинградской области	,
(наименование лицензирующего органа)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)  

Адрес места нахождения лицензиата 

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
  ____________________________________________________________________________________     
Организационно-правовая форма лицензиата  

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)  

Свидетельство о внесении записи в Единый Государственный реестр юридических лиц 

Идентификационный номер налогоплательщика______________________________________  Свидетельство о постановке на учёт Российской организации в налоговом органе по месту нахождения на территории  Российской Федерации 
___________________________________________________________________________________

в связи с  допущенной технической ошибкой, указав в лицензии (приложении к лицензии)
(указывается точная формулировка допущенной ошибки и правильная формулировка необходимой записи)
изменив______________________________________________________________________________________________на___________________________________________________________________________________________________

В случае допущенной ошибки в указании образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (указать в соответствующей таблице правильную формулировку необходимой записи):
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1		
2		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки 9	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					

Профессиональное обучение	

Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	

Номер телефона (факса) лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата  
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
(«да» или «нет»)  

Дата заполнения	“		”		20		г.	

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)	
М.П.